学生心理健康教育个案辅导记录表
个案编号： [由辅导老师或学校统一编号，如：2025-XZ-001]
第一部分：基本信息
| 项目 | 项目 | ||
|---|---|---|---|
| 学生姓名 | [学生姓名] |
性别 | [男/女] |
| 学号 | [学生学号] |
班级 | [高一(3)班] |
| 出生年月 | [XXXX年XX月] |
年龄 | [XX岁] |
| 联系电话 | [学生本人或家长电话] |
民族 | [汉族] |
| 家庭住址 | [详细家庭住址] |
填表日期 | [XXXX年XX月XX日] |
第二部分：个案来源与转介信息
| 项目 | |
|---|---|
| 来源 | □ 学生主动求助 □ 教师/班主任推荐 □ 家长求助 □ 同学/朋友转介 □ 其他（请注明）：_____ |
| 转介人/推荐人 | [张老师（班主任）、李同学] |
| 转介原因简述 | [请简要说明最初为什么关注到该学生的问题，近期上课注意力不集中，成绩明显下滑；与同学发生冲突，情绪低落等，] |
| 紧急程度 | □ 紧急（需立即干预） □ 一般（可按计划进行） □ 观察（暂不需干预） |
第三部分：主要问题与表现
（此部分是核心，请客观、具体地描述，避免主观臆断）
（图片来源网络，侵删）
| 问题领域 | 具体表现描述 | 持续时间/频率 | 严重程度 (1-5分，5最严重) |
|---|---|---|---|
| 情绪方面 | [情绪低落，常感悲伤、焦虑，易怒，情绪波动大，对以前喜欢的活动失去兴趣等，] |
[近一个月，每天多次] |
[4] |
| 行为方面 | [上课走神、发呆，不交作业，与同学争吵、回避社交，有攻击性行为，或出现自伤、逃学等，] |
[近两周，每周3-4次] |
[3] |
| 认知方面 | [自我评价低，认为自己“一无是处”，对未来感到悲观，思维迟缓，注意力不集中，记忆力下降等，] |
[持续一段时间] |
[3] |
| 人际交往 | [与父母沟通困难，常发生冲突；与同学关系紧张，被孤立或孤立他人；害怕与人交往等，] |
[本学期以来] |
[4] |
| 学习适应 | [学习动力不足，成绩下滑，对考试过度紧张，有厌学情绪等，] |
[期中考试后] |
[3] |
| 其他 | [睡眠障碍、食欲改变、躯体不适（如头痛、胃痛）等，] |
[...] |
[...] |
第四部分：个案背景资料
| 项目 | |
|---|---|
| 成长史 | [简述家庭结构、童年经历、重大生活事件（如搬家、亲人离世、父母离异等）、教育方式等，] |
| 家庭情况 | 家庭成员： [父亲、母亲、祖父母等，注明职业、文化程度]家庭氛围： [和谐、紧张、疏离、控制型等]亲子关系： [沟通顺畅、沟通不畅、冲突频繁、过度保护等]重大变故： [如有，请说明] |
| 学校适应史 | [入学以来的表现，与老师同学的关系，过往的学习成绩和行为表现，是否有过类似困扰等，] |
| 社会支持系统 | [是否有好朋友，关系如何；与社区、亲戚的联系等，] |
第五部分：辅导过程记录
| 日期 | 辅导阶段 | 辅导目标 | 与方法 | 学生反应与反馈 | 评估与反思 |
|---|---|---|---|---|---|
[XXXX-XX-XX] |
建立关系与评估 | 建立信任关系。 初步了解问题。 |
倾听，无条件积极关注。 运用开放式提问，收集信息。 使用SCL-90等量表进行初步评估。 |
[学生情绪紧张，但能基本表达自己的困扰，主要提到学业压力和人际矛盾，] |
关系初步建立，学生愿意开口，初步判断问题为适应不良和焦虑情绪。 |
[XXXX-XX-XX] |
问题探索与澄清 | 深入探索问题根源。 帮助学生认识自身情绪和行为模式。 |
运用焦点解决短期治疗技术，引导学生看到例外。 探讨压力的具体来源和应对方式。 绘制“情绪温度计”或“问题清单”。 |
[学生意识到自己对“被否定”特别敏感，这源于过去一次失败的演讲经历，对人际交往感到恐惧，] |
学生洞察力良好，对自我有初步反思，需重点处理其核心信念和自动化思维。 |
[XXXX-XX-XX] |
干预与策略制定 | 学习情绪管理技巧。 尝试新的行为模式。 |
教授腹式呼吸、正念冥想等放松技巧。 布置“行为实验”：主动与一位同学打招呼。 协助制定“SMART”学习小目标。 |
[学生表示呼吸练习有效，但“行为实验”感到害怕，需要更多鼓励和支持，] |
干预方法基本适用，但学生改变动力和信心不足，需强化支持系统。 |
[XXXX-XX-XX] |
巩固与结束 | 总结辅导收获。 处理分离焦虑。 制定未来计划。 |
回顾辅导过程中的积极变化。 讨论未来可能遇到的挑战及应对策略。 肯定学生的努力和进步。 |
[学生表示收获很大，学会了如何与情绪相处，对未来的挑战有了信心，] |
个案辅导目标基本达成，学生状态稳定，可以进入结束阶段。 |
第六部分：辅导效果评估
| 评估维度 | 辅导前 | 辅导后 | 改善情况 |
|---|---|---|---|
| 情绪状态 | [焦虑、低落] |
[情绪基本平稳，偶有波动但能自我调节] |
显著改善 |
| 行为表现 | [回避社交，上课走神] |
[能参与课堂讨论，与同学有简单互动] |
明显改善 |
| 学业状况 | [作业拖延，成绩下滑] |
[能按时完成作业，成绩略有回升] |
有所改善 |
| 人际关系 | [紧张、孤立] |
[与同桌关系缓和，敢于表达自己] |
有所改善 |
| 自我认知 | [自我评价低] |
[认识到自己的优点，接纳不完美] |
明显改善 |
总体评估：
[请在此处对整个辅导过程和效果进行总结性评价，通过为期X次的辅导，该学生在情绪管理、人际交往和学习适应方面均取得了显著进步，基本达到了预期辅导目标，建议后续进行跟踪观察，并鼓励学生运用所学技巧应对未来挑战，]
第七部分：辅导建议与后续跟进
| 项目 | |
|---|---|
| 对学生的建议 | [继续坚持放松练习，多参与集体活动，遇到困难时主动向老师或朋友求助，] |
| 对家长的建议 | [多倾听和鼓励孩子，营造宽松的家庭氛围，减少对孩子成绩的过度关注，关注其情绪变化，] |
| 对班主任/任课教师的建议 | `[多给予该学生积极反馈和鼓励， |
（图片来源网络，侵删）
