个别辅导记录表
表单编号： ___
基础信息
| 项目 | |
|---|---|
| 辅导对象 | |
| 学号/工号 | |
| 所属班级/部门 | |
| 辅导日期 | 年 月 日 |
| 辅导时间 | 时 分 至 时 分 |
| 辅导地点 | |
| 辅导类型 | □ 学业辅导 □ 心理辅导 □ 职业发展辅导 □ 行为习惯辅导 □ 其他：_____ |
| 辅导者 |
辅导前准备
| 项目 | |
|---|---|
| 本次辅导目标 | （请具体、可衡量地描述本次希望达成的目标，帮助学生理解二次函数的顶点公式；与学生探讨如何处理与同学的矛盾。） |
| 辅导前观察/信息来源 | （记录辅导前对该对象的了解，如：课堂表现、作业情况、近期测验成绩、班主任反馈、学生主动求助等。） |
| 准备材料/工具 | （教材、习题集、心理量表、生涯规划手册、白板、笔等。） |
辅导过程记录
| 时间节点 | 与过程 | 学生反应与表现 |
|---|---|---|
| 开始 | （简要描述如何开启本次辅导，回顾上次内容、直接引入新问题、通过开放式提问了解学生近况等。） | （记录学生的情绪状态、参与积极性、言语和非言语表现，情绪低落、沉默寡言、积极回应、眼神闪躲等。） |
| 中间 | （详细记录辅导的核心环节，可以按时间顺序或逻辑步骤记录， 讲解：用XX方法讲解了XX知识点。 互动：通过提问“……”，引导学生思考。 练习：学生完成了XX练习题。 讨论：就“……”话题进行了深入讨论。） |
（记录学生对辅导内容的理解程度、遇到的困难、提出的问题、观点的转变等，对XX概念理解模糊，在XX步骤上出错，分享了个人看法，情绪有明显变化等。） |
| 结束 | （简要描述如何结束本次辅导，总结本次辅导要点、布置后续任务、肯定学生的进步、给予鼓励等。） | （记录学生对总结和后续安排的接受程度，离开时的情绪状态等。） |
辅导分析与评估
| 项目 | |
|---|---|
| 目标达成情况 | □ 完全达成 □ 基本达成 □ 部分达成 □ 未达成 |
| 学生主要进步/优点 | （具体描述本次辅导中学生表现出的积极变化、闪光点或取得的进步。） |
| 存在的主要问题与困难 | （分析学生在辅导中暴露出的深层问题、学习障碍或心理困扰。） |
| 辅导者自我反思 | （作为辅导者，反思本次辅导的成功之处、不足之处，以及可以改进的地方，我的提问方式是否有效？是否给予了足够的耐心和支持？） |
后续跟进计划
| 项目 | |
|---|---|
| 对学生/学员的建议 | （提出具体的、可操作的建议，建议每天花20分钟复习XX知识点；建议尝试与同学主动沟通；建议阅读相关书籍等。） |
| 布置的任务/作业 | （明确布置需要学生在下次辅导前完成的任务。） |
| 下次辅导安排 | 日期： __年月日 时间： __ 重点： ____ |
| 需转介或协同处理的事项 | □ 无 □ 需与班主任/家长沟通 □ 需与任课老师沟通 □ 需转介至心理咨询中心 □ 其他：_____ 备注： ____ |
签字确认
| 辅导者签字： | 日期： |
|---|---|
| 辅导对象签字（如适用）： | 日期： |
使用说明与建议
- 保密原则：此记录表包含个人信息，应妥善保管，严格遵守保密原则，仅相关人员可查阅。
- 客观记录：在“辅导过程记录”中，尽量客观、具体地描述事实，避免过多主观臆断和情绪化评价。
- 持续追踪：个别辅导是一个持续的过程，每次记录都应与之前的记录联系起来，形成学生成长或问题解决的完整轨迹。
- 灵活调整：此模板为通用版本，您可以根据辅导的具体领域（如心理咨询、学科辅导、职业规划）增加或修改栏目，使其更具针对性。
- 心理辅导可增加“情绪评估”、“主要议题”、“干预策略”等栏目。
- 学科辅导可增加“知识点掌握情况”、“错题分析”、“能力提升点”等栏目。
- 电子化与归档：建议使用电子版进行记录，便于搜索、统计和长期归档，每次辅导后及时填写，保证信息的时效性。
（图片来源网络，侵删）
