留守儿童心理辅导记录表是针对农村留守儿童群体设计的系统性工具,用于记录其心理状态、辅导过程及干预效果，旨在为心理辅导工作提供科学依据，促进留守儿童健康成长，记录表通常包含基本信息、心理状态评估、辅导方案实施、效果反馈等核心模块，通过动态跟踪实现精准帮扶。
基本信息栏
该部分用于记录留守儿童的基础信息,便于识别个体差异，包括：姓名、性别、出生年月、所在学校及年级、监护人联系方式（如祖父母/外祖父母姓名、关系、电话）、父母务工所在地及返乡频率、家庭经济状况（如困难/一般/良好）、主要照顾者教育程度等，某留守儿童小明（男，12岁，六年级），父母在广东务工，每年春节返乡一次，由祖母照顾，祖母小学文化，家庭经济状况一般。
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心理状态评估栏
通过标准化量表与观察记录相结合的方式,多维度评估留守儿童的心理健康状况。
- 情绪状态：采用《儿童抑郁量表（CDI）》或《焦虑自评量表（SAS儿童版）》，记录情绪波动情况，如“近期频繁情绪低落，对事物兴趣下降”“夜间易惊醒，提及父母时沉默流泪”。
- 行为表现：观察社交、学习及日常行为，如“课堂注意力不集中，作业拖延”“与同学冲突增多，拒绝参与集体活动”“沉迷手机游戏，作息紊乱”。
- 认知与自我概念：通过访谈了解其对留守的认知、自我评价，如“觉得父母不要自己了”“自卑，不敢主动发言”。
- 人际关系：记录与同伴、照顾者、教师的互动质量，如“与祖母沟通较少，多因学习问题争吵”“仅与1名好友来往，社交圈狭窄”。
- 特殊事件影响：标注近期重大生活事件，如“父母连续两年未归”“祖父生病住院”“遭遇校园欺凌”等。
辅导方案与实施栏
根据评估结果制定个性化辅导计划,并记录每次辅导的细节。
- 辅导目标：短期目标（如“缓解分离焦虑，每周主动与祖母沟通2次”）与长期目标（如“提升自我价值感，建立3-5个稳定同伴关系”）。
- 辅导方法：采用认知行为疗法（CBT）、游戏治疗、家庭系统治疗等，
- 个体辅导：通过绘画治疗让留守儿童表达对父母的思念，引导其认知“父母外出务工是家庭需要”；
- 团体辅导：组织“同伴支持小组”，开展信任游戏、情绪管理课程，增强归属感；
- 家庭干预：与祖母沟通，建议采用“积极倾听”代替批评，协助设置每周固定视频通话时间。
- 辅导过程记录：包括时间、地点、时长、参与人员、具体活动内容及儿童反应。“2025年10月15日，个体辅导40分钟，绘画主题‘我的家’，儿童画出父母背影，泪眼婆娑，引导其说出‘我想他们，但知道他们辛苦’，情绪逐渐平复。”
效果反馈与跟进栏
通过定期评估与观察,检验辅导效果并调整方案。
- 阶段性评估：每月使用相同量表复测，对比情绪、行为指标变化，如“抑郁量表得分从18分降至10分，达到正常范围”。
- 多方反馈：收集教师、照顾者、同伴的评价，如“老师反映近期课堂举手次数增多”“祖母反馈孩子主动分享学校趣事”。
- 调整计划：根据效果优化辅导策略，如增加“亲子沟通技巧”培训，协助父母与儿童建立高质量情感联结。
- 长期跟进：建立档案，定期回访（如每季度1次），预防心理问题复发。
相关问答FAQs
Q1：留守儿童心理辅导记录表由谁来填写和保管？
A：记录表通常由学校心理老师、社工或经过培训的班主任填写，在辅导过程中实时记录，确保信息客观准确，保管需严格遵守隐私保护原则，存放于专用档案柜或加密电子系统，仅辅导团队及授权人员可查阅，避免信息泄露对儿童造成二次伤害。
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Q2：如果留守儿童出现心理危机（如自伤、自杀倾向），记录表应如何处理？
A：一旦发现危机信号，需立即启动危机干预预案：①24小时内联系监护人及父母，告知情况并要求返乡；②联合学校、社区安排专人陪护，避免儿童独处；③转介至专业医疗机构进行心理评估与治疗；④在记录表中详细标注危机表现、干预措施及后续跟进计划，确保每一步骤有据可查，同时做好儿童隐私保护，避免标签化。
