小学心理辅导记录表如何有效跟进学生？-励学益研网

小学学生心理辅导记录表

基本信息
学生姓名		学号		班级
性别	□ 男 □ 女	出生年月		年龄
辅导日期	年月日	辅导时间	时分至时分	辅导地点
辅导教师		记录人		记录日期

问题陈述

（请客观、具体地描述学生此次前来辅导的原因或被观察到的行为问题，避免使用主观臆断的词语，多用事实描述。）

问题来源/主诉：

（图片来源网络，侵删）

教师/家长转介： (由哪位老师/家长转介？具体说了什么？)

例：班主任张老师反映，该生近一周上课频繁走神，无法完成课堂作业，与同学发生冲突的次数增多。
学生主动求助： (学生自己说了什么？他/她为什么想来？)

例：学生小A主动来到辅导室，表示自己感觉很“烦”，晚上睡不着觉，担心即将到来的数学考试。
教师观察发现： (您在什么情境下观察到了什么行为？)

例：在今天的美术课上，发现小B独自坐在角落，拒绝参与小组活动，并将自己的画纸揉成一团扔掉。

问题描述： （详细描述问题的具体表现、频率、强度和持续时间。）

（图片来源网络，侵删）

行为表现： (具体做了什么？)

例：上课玩橡皮，与同桌讲话，被提醒后表现出不耐烦。
情绪表现： (当时看起来是什么情绪？)

例：情绪低落，眼神闪躲，回答问题时声音很小，有时会默默流泪。
认知表现： (学生对自己或问题的看法是什么？)

例：“我数学就是学不好，怎么努力都没用。” “同学们都不喜欢我。”
生理表现： (是否有身体不适？)

例：主诉“肚子疼”，但经校医检查无生理问题。
（图片来源网络，侵删）

辅导过程记录

（按时间顺序或逻辑顺序，详细记录辅导中的关键对话、互动和活动。）

建立关系与初步沟通： （如何与学生建立信任？如何开始谈话？）

例：首先以“最近在看什么动画片/有什么喜欢的游戏”等轻松话题切入，营造安全氛围，学生逐渐放松，开始愿意交流。

信息收集与探索： （通过提问、绘画、沙盘、角色扮演等方式，深入了解学生的想法、感受和问题根源。）

例：

提问： “能和我说说，让你觉得‘烦’的具体事情是什么吗？” “当你想到数学考试时，身体有什么感觉？”*

绘画治疗： 邀请学生画一幅“我的心情”或“学校里发生的一件事”，学生画了一幅自己被一群同学围着指点的画。*

核心发现： 学生表达了对数学考试的焦虑，担心考不好会让父母失望，感觉在班级里没有好朋友，认为同学们在背后议论他。*

目标设定： （与学生共同商定本次及后续辅导希望达成的具体、可衡量、可实现的目标。）

例：

短期目标： 帮助学生识别并表达自己的焦虑情绪，学习1-2种简单的放松技巧（如深呼吸）。*

长期目标： 提升学生的自信心，改善与同学的社交互动，建立至少一个良好的同伴关系。*

干预策略与实施： （具体使用了哪些辅导技术和方法？）

例：

情绪疏导： 运用共情技术，回应“听起来你很担心，也感到有些孤单，这种感觉一定很难受”，帮助学生被理解。*

认知调整： 引导学生区分“事实”与“想法”，如“考不好”是想法，“这次考试没及格”才是事实，鼓励他看到自己擅长的科目和优点。*

技能训练： 教授“气球呼吸法”（腹式呼吸），并现场练习3次，学生表示感觉平静了一些。*

家庭/学校联动： 与班主任沟通，建议在班级内开展合作性游戏，为学生创造自然交往的机会，计划与家长电话沟通，指导他们如何以更积极的方式与孩子谈论学习。*

学生的反馈与反应： （学生对辅导过程的反应如何？他/她说了什么？做了什么？）

例：学生在听到共情回应时，点头表示认同，在学习呼吸法时，能认真跟随指令，结束时，学生表示“心里好受多了”，并愿意尝试明天主动和一位同学打招呼。

辅导效果评估

（对本次辅导的即时效果进行评估。）

评估维度	评估结果	具体说明/依据
情绪状态	□ 显著改善 □ 有所改善 □ 无明显变化 □ 有所恶化	学生眉头舒展，说话声音比开始时洪亮，哭泣停止。
认知观念	□ 显著改善 □ 有所改善 □ 无明显变化 □ 有所恶化	学生能说出自己的一个优点（“我画画很好”），对考试的灾难化想法有所减少。
行为表现	□ 显著改善 □ 有所改善 □ 无明显变化 □ 有所恶化	学生主动询问下次辅导时间，表示愿意继续来。
问题解决	□ 取得进展 □ 初步尝试 □ 尚未开始 □ 遇到阻碍	学生掌握了放松技巧，但对社交互动仍显胆怯，需要后续支持。

总体评价：

本次辅导基本达到预期目标，与学生建立了良好的辅导关系，学生对问题有了初步的认识，并学习了应对策略，后续需要关注其在社交和自信心方面的进展。

后续辅导计划

（基于本次辅导效果，制定下一步的行动计划。）

	具体措施	负责人/执行人	时间节点
个别辅导	继续进行社交技能训练（如如何发起对话）。探讨如何应对同伴压力。	辅导教师	下周同一时间
家庭支持	与家长进行电话沟通，提供家庭教育建议。建议家长多关注孩子的闪光点，减少对分数的过度强调。	辅导教师	3天内
学校支持	与班主任沟通，请其在班级活动中给予学生展示特长的机会。请班干部主动邀请该生参与集体活动。	辅导教师、班主任	尽快
其他

签字确认

辅导教师签字：		日期：
（如适用）班主任签字：		日期：
（如适用）家长签字：		日期：

使用说明与注意事项：

保密原则： 此记录表属于学生个人隐私，应妥善保管，仅限相关教育人员（如心理老师、班主任、德育主任）在必要时查阅,严禁无关人员翻阅。
客观性： 记录时尽量使用中性、客观的语言，避免使用“懒惰”、“笨”等带有价值判断的词汇。
连续性： 每次辅导都应建立在上一次的基础上，前后记录要有关联性,能清晰地看到学生的成长轨迹。
学生参与： 在设定目标和评估效果时，尽可能让学生参与进来,这有助于增强其自主性和改变的动机。
危机干预： 如果在辅导中发现学生有自伤、自杀或伤害他人的风险，应立即启动学校的危机干预预案，通知家长、班主任和学校领导,并必要时转介专业医疗机构。

这份表格希望能帮助您更专业、更有效地开展学生心理辅导工作。

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