学生心理辅导个案记录表
基本守则：
- 保密原则： 本记录属于保密文件，仅限辅导教师及相关专业人员（在必要时，并经学生及监护人同意）查阅，存放于安全保密之处。
- 客观性： 记录应客观、具体，避免使用主观臆断或情绪化的词语，多用行为描述，少用评价。
- 专业性： 使用专业术语，确保记录的准确性和有效性。
- 及时性： 每次辅导结束后，应尽快完成记录，以保证信息的准确性和完整性。
第一部分：基本信息
| 项目 | |
|---|---|
| 个案编号 | （由学校心理辅导中心统一编制） |
| 学生姓名 | |
| 学号 | |
| 性别 | □ 男 □ 女 |
| 出生年月 | |
| 年级/班级 | |
| 辅导教师 | |
| 首次辅导日期 | 年 月 日 |
| 最近辅导日期 | 年 月 日 |
| 辅导总次数 | 次 |
| 联系方式 | 学生本人： 家长/监护人： |
| 信息来源 | □ 学生自述 □ 家长反映 □ 班主任/科任教师转介 □ 其他（请注明）：___ |
第二部分：背景资料
| 项目 | |
|---|---|
| 家庭结构 | □ 核心家庭（父母+子女） □ 大家庭 □ 单亲家庭 □ 重组家庭 □ 隔代抚养 □ 其他：___ |
| 家庭成员 | （简要列出主要家庭成员及关系，如：父亲、母亲、祖父/母等） |
| 家庭教育方式 | □ 民主型 □ 专制型 □ 溺爱型 □ 忽视型 □ 矛盾型 |
| 重大生活事件 | （如：亲人离世、父母离异、搬迁、校园欺凌、学业重大挫折等，可按时间顺序简述） |
| 个人成长史 | （简要描述：出生情况、早期发育、幼儿园及小学阶段的重要经历、性格特点等） |
| 健康状况 | 生理： 有无重大疾病、过敏史、身体残障等。 心理/精神： 有无被诊断的心理障碍（如：抑郁症、焦虑症、ADHD等），是否正在接受治疗或服药。 |
| 在校表现 | （学业成绩、人际关系、课堂纪律、参与活动情况等，可引用班主任或教师的观察） |
第三部分：问题评估与辅导目标
| 项目 | |
|---|---|
| 主诉问题 | （学生自己描述的最困扰他的问题，用学生自己的话记录） 例：“我感觉最近总是睡不好，上课注意力不集中，成绩下滑，很担心。” |
| 辅导教师评估 | （综合观察、访谈、量表等信息，对问题进行的分析） 情绪状况： （如：焦虑、抑郁、易怒、情绪低落等） 行为表现： （如：攻击性行为、退缩行为、自伤行为、逃学等） 认知模式： （如：灾难化思维、非黑即白、过度概括等） 人际关系： （如：同伴交往困难、与师长冲突、社交焦虑等） 学业压力： （如：学习动力不足、考试焦虑、学习方法不当等） |
| 初步诊断 | （根据专业判断，填写可能的类别） □ 一般适应问题 □ 学习问题 □ 人际关系问题 □ 情绪问题 □ 行为问题 □ 严重心理问题（需转介） |
| 辅导目标 | （目标应具体、可测量、可实现、相关性强、有时间限制 - SMART原则） 长期目标： 1. 帮助学生接纳自我，建立健康的自我认知。 2. 改善与父母的沟通模式，重建和谐的家庭关系。 短期目标： 1. 在未来3次辅导中，帮助学生识别并记录引发焦虑的“自动化负性想法”。 2. 学习并实践至少2种有效的放松技巧（如深呼吸、肌肉渐进放松法），以缓解考试焦虑。 3. 在1个月内，主动与至少1位同学进行一次课间交流。 |
第四部分：辅导过程记录
| 辅导日期 | 辅导时长 | 辅导阶段/主题 | 过程记录（客观描述） | 学生反应与情绪 | 辅导教师介入与策略 | 下次辅导重点 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 年/月/日 | 分钟 | 建立关系与问题澄清 | 学生在母亲陪同下来到辅导室，显得紧张，母亲离开后，学生低头不语，通过开放式提问（“最近有什么让你感觉不太好吗？”），学生沉默约2分钟后，小声说出“学习压力大”。 | 情绪：紧张、焦虑、防御 行为：低头、声音小、回避眼神接触。 |
运用积极倾听，共情其压力（“听起来最近的学习让你感觉很辛苦”）。 2. 肯定其求助的勇气，建立初步信任。 3. 探讨压力的具体来源（科目、人际关系、家庭期望等）。 |
深入了解其压力源和应对方式。 2. 介绍心理辅导的保密原则和流程。 |
| 年/月/日 | 分钟 | 探索认知与情绪 | 运用苏格拉底式提问，引导学生思考：“当想到‘数学考试’时，你脑子里会闪过什么念头？”学生回答：“我肯定考不好，我太笨了。”进一步引导：“这个念头让你有什么感觉？”学生回答：“很害怕，就想逃避。” | 情绪：从紧张到逐渐放松，开始能表达自己的内心想法。 行为：语言增多，身体姿态略微放松。 |
帮助学生识别其核心的负性自动化思维（“我太笨了”）。 2. 引导学生寻找支持或反对该想法的证据。 3. 介绍认知行为疗法的基本概念（想法-情绪-行为的关系）。 |
布置“想法记录表”作业，记录一周内的负面想法及情境。 2. 学习初步的挑战负面想法的技巧。 |
| 年/月/日 | 分钟 | 技能学习与实践 | 检查“想法记录表”，学生记录了3次负面想法，针对其中一次“这次演讲我一定会搞砸”，引导学生寻找更客观、平衡的想法（“我准备得很充分，即使紧张也没关系”），随后，教授了腹式呼吸放松法并进行了5分钟练习。 | 情绪：感到新奇，对新的思维方式有认同感，练习时表现出专注。 行为：积极参与练习，并反馈练习后感觉“心跳慢了，没那么慌了”。 |
肯定学生完成作业的努力。 2. 纠正认知歪曲，建立更合理的信念。 3. 教授并示范放松技巧，确保学生掌握。 4. 布置日常练习放松技巧的作业。 |
继续完成想法记录表。 2. 每天进行2次放松练习。 3. 尝试在课堂发言前使用放松技巧。 |
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第五部分：辅导效果评估与总结
| 项目 | |
|---|---|
| 目标达成情况 | （对照第三部分的目标进行评估） 长期目标： 1. 学生能更客观地评价自己，承认自己的优点，对“笨”等标签有新的认识。（部分达成） 2. 与父母的沟通有所改善，能主动分享一些在校的烦恼。（初步达成） 短期目标： 1. 能熟练识别自己的负性想法，并尝试用老师教的方法进行挑战。（已达成） 2. 掌握了腹式呼吸法，报告在考前使用后焦虑感明显减轻。（已达成） 3. 在上周的班级小组讨论中，主动发言两次。（已达成） |
| 学生自我评估 | （学生对自己变化的描述） “我现在没那么害怕考试了，因为知道那些‘考不好’的想法不一定是真的，和爸妈吵架也少了，因为他们觉得我好像长大了，愿意听我说话了。” |
| 教师观察评估 | （辅导教师基于过程的观察） 学生的情绪状态明显好转，眼神交流增多，笑容增加，在辅导室中能更主动地表达自己的困惑和感受，班主任反馈，该生近期上课状态有所回升，能参与课堂互动。 |
| 家长反馈 | （如有，记录家长的观察） “孩子回家后话多了，不像以前那么闷了，我们跟他说话，他也会回应了，不像以前那么抵触。” |
| 评估结论 | （总体评价辅导效果） 经过8次辅导，学生在认知、情绪和行为层面均取得了显著进步，原有的核心问题（考试焦虑、自我否定）得到有效缓解，社会功能有所恢复，辅导目标基本达成。 |
| 后续建议 | （对未来的建议） 1. 个案结束： 本次辅导可以暂告一段落，建议学生将学到的技巧内化为日常习惯。 2. 跟进： 1个月后进行一次电话回访，了解其近况。 3. 预防： 建议学生遇到新的压力时，能主动运用所学方法应对，或再次寻求帮助。 4. 转介： （如适用）建议持续接受精神科医生的专业治疗。 |
第六部分：签署与存档
| 项目 | |
|---|---|
| 学生意见 | □ 同意本次辅导记录 □ 对记录有异议，说明：___ 学生签名： _ 日期： ___ |
| 家长/监护人意见 | □ 同意本次辅导记录 □ 对记录有异议，说明：___ 家长签名： _ 日期： ___ |
| 辅导教师签名： | ____ 日期： |
| 审核人（如有）签名： | ____ 日期： |
| 存档说明 | □ 存入学生个人心理档案 □ 由辅导中心保管，保密级别：____ |
填写说明与范例
- 客观描述 vs. 主观评价：
- 不好： “学生很懒惰，不做作业。”
- 好： “在本次辅导中，学生表示本周有3天数学作业未完成，原因是‘觉得题目太难，不想做’。”
- 使用专业术语：
- 不好： “学生很紧张，一直在抖腿。”
- 好： “学生表现出明显的焦虑情绪，表现为坐立不安、抖动双腿、语速加快。”
- 记录学生原话： 在记录主诉和关键对话时，尽量使用引号记录学生的原话，这能最真实地反映其内心世界。
例：学生说：“我害怕，我怕他们笑我。”
（图片来源网络，侵删） - 聚焦解决方案： 在“辅导教师介入与策略”一栏，重点记录你做了什么，运用了什么技术（如：倾听、共情、角色扮演、认知重构等），而不是仅仅描述问题。
这份表格是一个动态的工具,可以根据学校的具体情况进行微调，最重要的是，始终将学生的福祉和专业伦理放在首位。
（图片来源网络，侵删）
